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                    統一目錄、支付標準,醫保局答復:正研究修訂
                    瀏覽次數:123 日期:2019-09-12

                    9月9日,國家醫保局在關于政協十三屆全國委員會第二次會議第3015號(醫療體育類327號)提案答復的函中,對于有關統一醫療保險支付標準,循序漸進統一全國醫保目錄,減少異地就醫待遇差的建議,回復透露,目前正在研究修訂《國家基本醫療保險用藥范圍管理辦法》,建立完善醫保目錄動態調整機制,進一步規范醫保目錄調整工作。同時還將修訂《國家基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理辦法》,建立符合國情、基金可承受的基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準。同時,也正在開展藥品、診療項目等的全國編碼統一,為全國醫保目錄統一工作打下基礎。

                    目錄統一不易

                    據了解,目前,基本醫保藥品、診療項目目錄、醫療服務設施標準不統一,主要有以下原因:一是在三大目錄設計之初,由于各地經濟發展水平、醫療服務技術、基金運行情況不同,未對全國醫保目錄作統一規定。如原勞動和社會保障部等7部門制定的《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕15號)規定,各省(區、市)可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

                    對于診療項目及醫療服務設施,原勞動和社會保障部等部委出臺的《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》(勞社部發〔1999〕22號)采用排除法分別規定了醫保不予支付費用和支付部分費用的范圍。在此基礎上各省(區、市)根據醫療技術發展、基金運行等實際情況,采取排除法或準入法確定了本地的診療項目和醫療服務設施項目目錄。

                    二是全國藥品、診療項目及醫療服務設施編碼不統一,目前各省份目錄代碼不兼容,要統一全國醫保目錄,先要統一編碼規則,各省份三大目錄編碼要完成與國家統一編碼的轉換,工作量大。

                    優先調出重點監控藥品

                    對于統一醫保目錄,國家醫保局已在發布的《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中相繼提出,這也被業界認為是國家醫保目錄調整后的最大亮點之一。

                    國家醫保局強調,國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄,各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行,原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。而在發布2019新的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之時也在明確地方權限上表示,各地應嚴格執行《藥品目錄》,不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品,也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內按規定調增的乙類藥品,應在3年內逐步消化。消化過程中,各省應優先將納入國家重點監控范圍的藥品調整出支付范圍。

                    同時,對于經國家有關部門批準上市的民族藥品,可由各省級醫療保障部門牽頭,會同人力資源社會保障部門根據當地的基金負擔能力及用藥需求,經相應的專家評審程序納入本省(區、市)基金支付范圍。各省調整民族藥品的情況應報國家醫保局備案后向社會公開。

                    對于下一步工作,國家醫保局也透露,正在研究修訂《國家基本醫療保險用藥范圍管理辦法》,還將修訂《國家基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理辦法》。同時,也正在開展藥品、診療項目等的全國編碼統一,為全國醫保目錄統一工作打下基礎。

                    在國家醫保局看來,國家醫保目錄統一后,將有助于開展異地就醫工作。由于全國醫保目錄不統一,為便捷參保群眾跨省就醫,方便醫生按照就醫地醫保管理規定提供醫療服務,跨省異地就醫直接結算工作采用“參保地待遇,就醫地目錄”政策,不可避免存在待遇差問題。目前國家醫保局也正在制定《醫療保障待遇清單》和醫保信息系統建設標準,逐步明確醫療保障政策調整權限,規范決策流程,加快推進全國統一的醫療保障信息平臺建設。下一步在完善醫保目錄管理工作的同時,也將進一步完善跨省異地就醫管理服務政策,逐步減小待遇差,為參保人提供更加公平的異地就醫結算服務。

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